I frågorna 4-6, 13-35 och 38 ges svar på hur amalgamhanteringen sker eller har skett. Anmärkningsvärt är att 89% har pressat ur kvicksilveröverskott ur amalgamet utan skydd för huden. 79% har berett amalgamet manuellt genom att i mortel röra ihop alloy och kvicksilver och därefter bearbeta detta till en homogen, plastisk massa i handen. De flesta kliniker är dock idag utrustade med amalgamblandare, men fortfarande finns kliniker som använder sig av manuell beredning.

Dosering av alloy och kvicksilver skedde genom uppvägning i en liten gramvåg. Sedan tandläkaren i god tid gett besked om hur mycket amalgam som behövdes, vägdes alloyen upp och slogs i morteln. Motsvarande mängd kvicksilver vägdes därefter upp men fick ligga kvar i vågskålen tills tandläkaren gav klartecken att röra ihop amalgamet. Detta förfaringssätt lärdes ut vid tandsköterskeskolorna och beskrivs i materialläran, i "Handbok för tandsköterskor" [1958]. En av de äldre sköterskorna i enkäten berättar att hon på morgonen gjorde i ordning 20 amalgamportioner. Dessa radades upp på amalgambordet och sedan gjordes amalgam på löpande band. Detta innebar att nytt kvicksilver måste tillföras allt eftersom amalgamet började stelna, enligt många av svaren inget ovanligt förfaringssätt.

När det gäller den nyare utrustningen, amalgamblandare och kapselamalgam, kan inte heller de fritas från risken med hudpenetration och ångavgivning. Flera av de tillfrågade har uppgett att amalgamkapslarna "exploderat" varefter innehållet spridits ut i behandlingsrummet. Kapselamalgamet blir p g a friktionen vid den maskinella tillblandningen mycket varmare än vid manuell beredning. Också efter den maskinella tillblandningen skulle amalgamet knådas i handen för att homogeniseras och ges en ökad plasticitet.

Av de som idag assisterar amalgam framgår att anvisningarna i skyddsblad nr 68 angående skyddshandskar vid bearbetning av amalgam inte är tillräckligt välkänt då endast 50% svarat att de använder skyddshandskar. Att skyddshandskar börjat användas har sitt ursprung i riskerna för HIV-smitta och inte riskerna för hudpenetration av kvicksilver. Trots att klinikerna enligt byrådirektör Gunvor Pettersson på Arbetarskyddsstyrelsen fått särskilda anslag för inköp av skyddshandskar så används dessa inte alltid på många kliniker. Att så ej sker beror troligen på de divergerande uppgifter Arbetarskyddsstyrelsen gett ut när det gäller arbete med kvicksilver beroende på om det gällt industri eller tandvård, se brev till justitieminister Laila Freiwalds från Siv Jaumann.

Amalgamberedningen har under decennier skett helt utan skydd, då vare sig dragskåp eller annan ventilation funnits i direkt anslutning till beredningsplatsen. Beredning, knådning, kondensering (urvridning av kvicksilveröverskott från amalgamet) och assistans har skett i direkt hudkontakt. Kondenseringen gjordes vanligen mellan tumme och pekfinger utan skydd för huden. I Handbok för tandsköterskor 1958, anges följande om kondensering "Om fingrarna är för svaga, kan man ta en med gummislang överklädd flacktång till hjälp".

En annan metod var att lägga det färdigberedda amalgamet i en linne- eller sämskskinnsduk vid urvridningen av kvicksilveröverskottet. Dessa kvicksilverkontaminerade hjälpmedel återanvändes vid flera behandlingar (så länge de höll) av 27% av de tillfrågade. Dessutom slängdes dessa dukar i de vanliga soporna av 54%. Någon information om att detta skulle betraktas som riskavfall fanns inte. Så sent som i maj -92 konstaterades vid kvicksilvermätningar av Georg Kinigalagis Amalgamenheten i Uppsala, att sköterskor slängde kontaminerat material i vanliga sophinkar. Detta innebar att nästan samtliga behandlingsrum hade mätbara kvicksilverhalter. Egentligen ej något underligt eftersom det i decennier påståtts vara ofarligt.

I tandsköterskehandboken 1973 under kap. "Hygien i tandläkarpraktiken", framgår att i Socialstyrelsens Råd och anvisningar nr 16, juli 1970 (30) upptas som riskavfall endast engångssprutor samt skärande och stickande avfall. Ett tredje vanligt sätt att kondensera var användandet av en väggfast amalgampress. I nedre delen av pressen hängde en liten plastkopp som skulle fånga upp det kvicksilveröverskott som pressades ur amalgamet. Den lilla uppsamlingskoppen hade en diameter på 4-5 cm, vilket innebar att en del av kvicksilvret for ner på golvet och försvann i mattskarvar och under golvlister där det blev oåtkomligt. Golvbeläggningen runt stolen var ofta gråsvart av amalgambeläggning. Detta innebar ofta stora svårigheter att hålla rent. Vi känner till fall av lokalvårdare som också blivit sjuka. Arbetsbänkarna där amalgamet bereddes kunde vara utrustade på olika sätt, men gemensamt för dem var att alla hade mer eller mindre stora springor där kvicksilver och amalgamrester kunde ansamlas (31-33).

Oavsett vilken kondenseringsmetod som användes så "flög" små kvicksilverkulor utanför uppsamlingskärlet och hamnade på beredningsbord, golv, i rockfickor och i hudsprickor där det blev liggande tills assistansen var avslutad. Vanligt var att de första amalgamportionerna vid inserering inte kondenserades och därför var kvicksilverrika, detta för att det mycket plastiska amalgamet skulle fylla ut alla de små kavitetsdetaljerna som håller kvar fyllningen. Assistansen utfördes under en lätt knådning av amalgamet mellan tumme och pekfinger varifrån det portionerades på stoppare för inserering. Att knådning av amalgam i direkt hudkontakt fortfarande förekommer bekräftas i en rapport av yrkesinspektör A. Hägerström, Linköping 1989 (34).

Dessutom konstaterar hon att av 45 arbetsplatsbesök har 43 lett till inspektionsmeddelanden p g a brister i arbetsmiljön. Exempelvis har skyddsinformation, samt märkning av kemiska produkter, "AFS 1975:17 Farliga ämnen", saknats på 42 arbetsplatser! Vid mätningar utförda på Centrum för dentalteknik och biomaterial vid Karolinska Institutet har Maria von Beetzen uppmätt halter som översteg det använda instrumentets mätområde, 2.000 mikrogram kvicksilver per kubikmeter luft, vid t ex öppnande av burkar med amalgamrester.

I vår undersökning framgår att amalgam- och kvicksilverrester förvarats på sådant sätt att risken för höga halter av kvicksilverånga säkerligen förekommit, inte bara momentant utan också mer kontinuerligt. Se svar på frågorna 13-16, 25, 19-23 och 31-34. I Sverige finns inget takgränsvärde, men i exempelvis USA har man 150 mikrogram Hg/ kubikmeter luft som takgränsvärde, vilket aldrig får överskridas. När ny forskning nu visar på mycket högre värden än tillåtna borde all personal vara utrustade med dosimetrar så att man får ett begrepp om total exposition. Varje överskridande innebär en risk.

36% har svarat att de fyllt på kvicksilverdispensern över vasken. Detta innebar att kvicksilver ansamlades i vattenlåsen i icke obetydliga mängder. Uppgifter om att upp till 1 kg kvicksilver påträffats i dessa vattenlås har delgetts oss. Då det i läroböcker under 1950-60- och 70-talen framgick att förvaring av kvicksilverhaltiga material under vatten omöjliggjorde avdunstning, ansågs detta förvaringssätt som riskfritt. Endast 24% av de tillfrågade har informerats om riskerna med kvicksilverånga.

Innan linnelapparna vid amalgamarbete mer generellt togs i bruk, (1970-talet) utsattes tandsköterskan alltid för direkt hudkontakt med kvicksilver (35-40). Ingen information gavs om att detta kunde innebära någon risk, ej heller om att kvicksilver inte kan tvättas bort med tvål och vatten. 79% har svarat att de inte fått någon information om när det gäller att tvätta bort kvicksilver från huden. I brev från BC Hydro i Canada, där arbetarna kommer i kontakt med kvicksilver, framgår att detta inte kan tvättas bort med tvål och vatten, samt att tvätt av arbetskläder skall ske i separat maskin och torktumlare. Då tandsköterskan alltid utsatts för hudpenetration genom manuell bearbetning av amalgam i oskyddad hud har riskerna för henne varit mycket stora. Då de instanser som har till uppgift att skydda personal genom kontroll och tillsyn aldrig konsekvent fullföljt denna kontroll, har detta ej rapporterats som den allvarliga risk det är. Så sent som 1973 kan man i "Materiallära för tandsköterskor" läsa att linnelapp skall användas för att skydda amalgamet mot fukt från huden!

Vi fann tidigt uppgifter om Gråsalvebehandling som var vanlig och främst gavs till syfilispatienter. Dock konstaterade läkarna ofta att dessa patienter p g a kvicksilvrets hudpenetrationsförmåga fick allvarliga förgiftningssymtom. Kalomelbehandling på barn gav som resultat acrodyni (41-44), pink disease, vilket förorsakade många barns död.

I alla senare rapporter visas att tandvårdspersonal ligger procentuellt högre än kontrollgrupper när det gäller kvicksilver. Då sådana mätningar tidigare inte utförts kan ingen med bestämdhet påstå att halterna inte legat på sådana nivåer att risker för skador inte förelegat. Särskilt inte mot bakgrund av att praktiskt taget alla har bearbetat amalgam i direkt hudkontakt. I Mercury hygien practises rapporterar Langan och medarbetare 1987 (45), mycket högre värden vid manuell beredning än vid bearbetning av kapselamalgam. Om man dessutom tar med i beräkningen att tidigare arbetsförhållanden innebar att 70-80% av arbetstiden bestod av amalgamhantering så var belastningen helt annorlunda än idag.

Preparationer av kronor och broar skedde oftast på stora amalgamfyllningar, dessa moment innebar höga belastningar av kvicksilverånga innan vinkelstycken med inbyggt kylvattensystem kom. Kylningen innan bestod av att sköterskan antingen kylde med en vattenspruta droppvis eller luftblästring. I enkätsvaren har personal uppgett att de vid dessa moment fått andnöd, hjärtklappning och svimningsattacker utan att arbetsgivaren eller den anställde själv förstått sambandet (46-61).

I de dagliga arbetsrutinerna i tandvården ingick en mycket noggrann handhygien före och efter varje arbetsmoment. Det medförde att huden blev torr, ofta med hudsprickor och småsår. För att återställa fettbalansen användes hudbalsam. Genom detta förfaringssätt löstes kvicksilver från amalgamet mycket effektivt i fettet från hudsalvan, vilket innebar att kvicksilverupptaget i huden ökade. Av någon outgrundlig anledning har detta förfaringssätt fått en mycket undanskymd plats när det gäller riskbedömningar som gjorts av yrkesmedicinare och LEK-utredningen. Då arbetstagarparten aldrig deltagit i dessa utredningar "glöms" lätt uppgifter av detta slag bort.

Enligt en skyddsingenjör i Stockholms läns landsting så har aldrig några fullständiga tekniska studier utförts på samtliga arbetsmoment vid amalgamarbete. Det är först på senare år som mätningar av kvicksilverånga vid vissa moment gjorts. Däremot tycks mätningar av moment vid hudpenetration konsekvent ha utelämnats. Dock har redan sjuk personal på flera håll i landet "erbjudits" att utsätta sig för kvicksilverexponering. Ett exempel är 1988 då Erik Lindberg, läkare vid Arbetsmiljöinstitutet, och yrkesinspektionen i Luleå ville att en av de drabbade hygienisterna skulle närvara vid en rekonstruktion vid bl a torrslipning av amalgam. När hon ifrågasatte om han verkligen ansåg att hon skulle utsätta sig för denna exponering svarade han att det rörde sig om så oerhört små mängder. Hon skulle "bara behöva utsätta sig i 5-minutersintervaller". Detta trots att det finns undersökningar som visar att gränsvärdet överskrids rejält vid dessa moment. Det sa han sig inte alls känna till. Redan i anslagsansökan förutsattes att orsaken till personalens problem hade psykosomatisk bakgrund.

Under avsnittet amalgamhygien i Tandsköterskehandbok 1973 avhandlas förvaring och skyddsåtgärder med ett fåtal rader, där riskerna med hudpenetration överhuvud taget inte nämns, vilket bekräftas av enkätsvaren.

 
KOPPARAMALGAM

53% har svarat att de arbetat med kopparamalgam vilket innehöll 67% kvicksilver och 32% koppar. Detta användes framförallt i barntandvården p g a dess goda vidhäftningsförmåga och bakteriostatiska effekt. Kopparamalgamet förbjöds 1987 p g a dess giftighet, men enligt uppgifter till oss från olika kliniker används det än idag. Till följd av den höga kvicksilverhalten varnades för att viss risk för kvicksilverallergi förelåg. Inga uppgifter fanns om den betydligt ökade risken för upptag i huden eller den högre ångavgivningen p g a värmen. Kopparamalgamet salufördes i små bitar eller plattor, som värmdes upp i öppen sked eller glasrör med bomullstuss över låga tills kvicksilverdropparna började "svettas" ut. Därefter bearbetades det varma amalgamet i mortel och knådades sedan i handen (som blev svart). 81% av de som arbetat med kopparamalgam har under uppvärmningen använt skedmetoden och 6% har använt glasröret.

I "Antibacterial properties of and element release from some dental amalgams" av Dag Örstavik (62), Niom, beskrivs amalgamets aktivitet. Forskningsingenjör Ulf Bengtsson vid högskolan i Linköping gör följande kommentar till rapporten: "Amalgam är uppenbarligen en biologiskt aktiv substans som medför livslång medicinering av från början friska människor. Här finns en av de häftigaste analyser av ett biomaterial jag har sett".

NEO-SILBRIN:

00,5% silver
31,3% koppar
01,5% kadmium
+ resten kvicksilver

Från kopparamalgam frigörs 50 gånger mer kvicksilver och koppar än från andra sorters amalgam. Det levereras i form av färdiga tabletter som värms i en speciell sked över öppen låga tills amalgamet börjar "svettas" ut kvicksilver och blir mjukt och formbart. Kopparamalgam förbjöds i Sverige 1987. Men fortfarande finns restlager kvar på vissa tandvårdskliniker, och enligt uppgifter från tandvårdspersonal används de än i dag.

Vår kommentar: Otroligt eller ej, detta material har använts på praktiskt taget alla barn i decennier. Vilken effekt kan detta ha medfört? Bly ger enligt vetenskapliga arbeten olika grader av störningar hos barn.
Kadmium och kvicksilver är flera gånger giftigare, men SoS väljer att inte inse att insatta tandlagningsmaterial kan ge effekter.

Riskerna med hudpenetration av kvicksilver beskrivs i "Experimental studies of the mode of absorption of mercury when applide by inunction", författare Frank Schamberg m fl, (63) l9 januari 1918 i Journal A.M.A. sid 142-145 beskrivs riskerna med hudpenetration vid djurförsök. Mot bakgrund av de tidiga resultaten där kvicksilvrets hudpenetrationsförmåga visas mycket tydligt i försöket, förefaller Arbetarskyddsstyrelsens (64) divergerande uppgifter i anvisningar om kvicksilvrets hudupptag som mycket märkligt. Särskilt i de avsnitt där ASS tycks tro att upptaget är mindre då tandvårdspersonal bearbetar kvicksilver än hos andra yrkesmässigt exponerade! Försöksdjurens kvicksilverupptag visas tydligt och är odiskutabla, varför den påverkan som tandvårdare utsatts för, i mycket högre grad, också måste ta hänsyn till hudpenetrationsriskerna. Mot bakgrund av den information som getts oss och även redovisats av Yrkesinspektionen i Linköping förefaller LEK-utredningens avfärdande av hudpenetrationsriskerna som orealistiska. Detta har mera med önsketänkande än faktiska förhållanden ute i verkligheten att göra och speglar svagheten i att utestänga de verkliga experterna - personalen, i denna viktiga utredning. Arbetsgivarparterna som medverkat har vare sig samma erfarenhet eller intresse att belysa arbetsmiljöriskerna. Den beskrivna arbetsmetodiken har använts under årtionden, vilket innebär att effekterna kan uppträda långt senare.
I rapporten "Mercury poisoning in Dentists", Symington m fl (65) Employment Medical Advisory Service, Dundee J. Soc. Occup. Med. [1980] sid 30, 37-39 beskrivs symtom som tandvårdspersonal har uppvisat, samt fall av nefrit (66-71). Detta trots att den uppmätta kvicksilverångan på arbetsplatserna legat lika lågt som ofta redovisats i olika svenska undersökningar, 2-8 mikrogram kvicksilver/kubikmeter luft. Detta torde visa att inga egentliga säkra nivåer kan sättas när det gäller riskbedömningar. I rapporten finns också indikationer på kopplingar till alkoholmissbruk och kvicksilverpåverkan. En uppgift som återkommer i Magnus Nylanders doktorsavhandling, sept 1990. En nog så allvarlig komplikation som borde studeras bättre.
Ingen frågar varför Jeppe dricker (Holberg). Alkohol har en skyddande effekt mot kvicksilvers inträngande i hjärnan.

I "skyddsbladet nr 68", utgivet av Kemikontoret i samverkan med Arbetsskyddsstyrelsen, beskrivs att personlig skyddsutrustning för arbete med kvicksilver innebär: andningsskydd med gasfilter A (brun) och dammfilter II b (St) eller specialfilter för kvicksilver med andningsapparat kan behövas. Dessutom skyddshandskar vid behov.

I "Tandvårdsteamets arbetsmiljö", utgiven av Arbetarskyddsstyrelsen (72) beskrivs att för amalgam gäller i stort de risker som är förknippade med kvicksilver samt att direkt hudkontakt skall undvikas! Upphettning av kvicksilver eller dess föreningar skall undvikas. Vid knådning skall handskar användas. Kvicksilver skall förvaras i väl slutna och märkta behållare. Hälsorisker med rent kvicksilver: "Som metall har kvicksilver mycket låg hälsorisk, men kan tas upp via huden. Kan också lätt avge ånga vid upphettning. Påverkar CNS och ger lätt darrhänthet och psykiska störningar". Det påpekas att vid all amalgambearbetning bildas alltid en viss mängd kvicksilverånga. Därför bör tillredningen alltid ske i ventilerade utrymmen, ofta vädrade och med lätt avtorkbara bänkar och golv. Verkligheten är/har varit en annan. I alltför hög grad saknas en god luftväxling och åtskilliga kliniker är inredda i f d lägenheter.

Under "Tema arbetsmiljö" i tandläkartidningen nr 15, 16, 1990 redovisades den undersökning som gjorts i Blekinge län av yrkesmedicinen i Lund. Det framstår närmast som något positivt att tandsköterskorna har signifikant högre värden vad gäller kvicksilver i plasma jämfört med kontrollerna. Tandläkarna har inte motsvarande höga värden, utan ligger på liknande värden som de i kontrollgruppen med amalgamfyllningar. En remarkabel slutsats är att de i kontrollgruppen som saknar amalgamfyllningar visar sig ha mycket låga kvicksilverhalter i blodplasma och urin. De konstaterar "att tandvårdspersonal hade en viss låggradig ökad exponering för kvicksilver jämfört med kontrollerna"!

Läsarna får intryck av att detta resultat var positivt! Resultaten har anmärkningsvärt nog gett liknande kommentarer i dagspressen, där de ansvariga för undersökningen förklarat att tandvårdspersonalen inte löper några risker! De rubrikerna gav eko, medan de faktiska resultaten även i denna rapport förbigicks med tystnad. I rapporten framgår precis som i Nilsson och Nilssons (73) undersökning att vissa individer hade mycket förhöjda värden, upp till 10 gånger över medianvärdet. Såvitt vi kan förstå gäller arbetsmiljölagstiftningen inte på gruppnivå utan skall se till den enskilda individens belastning. I våra fall används nya mätningars medelvärden alltid som "bevis" för att den enskilde inte kan skadas. Enligt YMK låg urinkvicksilvervärden i genomsnitt kring 150 nmol/l under 50 -60 -talen. Detta visar att den individuella belastningen varit väsentligt högre!

Då ingen tandvårdare är utrustad med den skyddsutrustning som framgår i skyddsblad nr 68 och för få har kunskap om kvicksilvrets allvarliga risker har dessa allvarligt förbisetts. Det har aldrig gjorts några tekniska mätningar av arbetsmiljöriskerna under den tid då förhållandena generellt var sämre. Endast en av de tillfrågade i enkäten har använt mask klassad för kvicksilver. Användandet av skyddshandskar är, som tidigare redovisats, mycket lågt, fortfarande bara 50%.

Fram till mitten av 1970-talet fanns tandvårdspersonalen i Stockholms läns landsting med på listan över riskgrupper i arbetsmiljön. Dock ströks denna yrkeskategori bort från listan efter anmodan av yrkesmedicinarna som ansåg att inga risker förelåg. Uppgifterna lämnade av personal som arbetat vid Landstingshälsan i Stockholm.

Många arbetar på kliniker där ventilationssystemen inte på något sätt är anpassade till att farliga ämnen hanteras i arbetslokalerna. Moderna ventilationssystem med recirkulerande luft kan innebära att farliga ämnen kan spridas även i angränsande lokaler i byggnaden, då filtersystem som uppfångar dessa ämnen saknas.

Det som i dag används som skydd är oftast pappersmunskydd eller visir. Dessa skyddar ej mot inandning av kvicksilverånga. I flera arbeten, bl a Störtebeckers (74-76), beskrivs hur ångan förs direkt till hjärnan via det klafflösa kraniala venösa systemet. Mot bakgrund av nya mätningar av ånga borde helt annan utrustning föreskrivas för tandvårdspersonalen (77). Sådan utrustning med effektiva utsugar i operationsområdet har utarbetats i samarbete med industrin (78) för att eliminera kvicksilvret i tandvården. Olika lösningar finns, men efterfrågas ännu inte då personalen bibringas den uppfattningen att inga risker föreligger.

Arbetet i sterilerna innebär så stora risker att Arbetarskyddsstyrelsen i sina allmänna råd om arbete i tandvården 1989, avråder personalen från att vistas i sterilen under pågående sterilisering! Detta bekräftas i rapporten Mercury vapor hazards from hot sterilisation in dental practice, Rothwell et al., där halter över 700 mikrogram kvicksilver/kubikmeter luft uppmätts i sterilen. Dentaltekniker som arbetat med underhåll och service av utrustningar har både till oss och till fackliga organisationer redovisat att de i vinkelstycken funnit mycket stora mängder amalgamrester, som vid autoklavering förångats. Då särskilda utsugar saknas i dessa utrymmen utsätts personalen för en allvarlig kvicksilverbelastning. De steriler som utrustats med diskmaskiner har som rutin att maskindiska instrumenten innan amalgamresterna avlägsnas. Detta är ytterligare ett riskmoment som förbisetts.

Amalgamavskiljarna i Sverige har lägre verkningsgrad än de krav som ställs i t ex Tyskland. Uppgifter finns på att utsläppen från tandvården till avloppsnätet i Göteborg är 111,6 kg kvicksilver per år enligt Scania Dental AB, Knivsta (79).

Andra arbetsmoment där också höga halter av kvicksilverånga har uppmätts är vid borrning, puts och polering av amalgam. Tandläkarna Christer Malmström och Magnus Nylander har i en rapport redovisat att vid profylaktisk putsning överskrids det hygieniska gränsvärdet 10 gånger då kvicksilverhalten uppmätts till 500 mikrogram/ kubikmeter luft. Vid polering med vattenkylning har 600 mikrogram/ kubikmeter luft uppmätts vilket innebär att hygieniska gränsvärdet överskrids 12 gånger. Vid polering utan vattenkylning är resultaten än värre då värden över 4.000 mikrogram/ kubikmeter luft noterats, 80 gånger över hygieniska gränsvärdet! I Ny Teknik, teknisk tidskrift (80) 1988:22 beskrivs den skyddsutrustning som tandläkare Björn Oppedal (81) arbetat fram för att skydda både patienter och personal för den kvicksilverånga som frigörs vid bortborrning av amalgam. På detta sätt elimineras de toppar av höga halter som personalen annars utsätts för. Kofferdam och särskilda sugutrustningar är nödvändiga. Ny teknik är under utarbetande där kvicksilverångan inte bara bortförs från arbetsområdet utan också oskadliggörs genom särskilda filteranordningar. Kvicksilver försvinner inte när man sprutar vatten på det (ex.vis vattenkyld borrning) utan lika mycket avges i form av damm som inhaleras.
Utan personlig skyddsutrustning och särskilda utsugar för kvicksilverånga kan inte tandvårdspersonalens arbetsmiljö påstås vara riskfri. En uppgift som delvis bekräftas av yrkesmedicinska klinikens undersökning i Göteborg, nov-dec 1988. Där konstateras att i de behandlingsrum som hade dåligt fungerande amalgamberedare eller ett annat arbetssätt vid amalgamhanteringen, tillsammans med en sämre luftomsättning i lokalerna så steg halterna över arbetsdagen. I denna rapport beskrivs också hur tandsköterskorna fick "vrida ur" kvicksilveröverskott och att man på slutet av mätdagen fann små kvicksilverpärlor på golvet. Undersökarna drar slutsatsen att detta kvicksilverspill gett klart högre halter av kvicksilverånga i behandlingsrummet. Mot bakgrund av vår kunskap och erfarenhet och de till oss lämnade uppgifterna om både kvicksilverspill och arbetsmetoder kan vi inte frigöra oss från misstanken om att halterna är/varit väsentligt mycket högre på många kliniker än vad som görs gällande i de relativt få och små undersökningar som gjorts på senare tid. Professor Stock redovisar att redan vid 3 mikrogram kvicksilver/kubikmeter luft reagerar arbetare med överkänslighetssymtom, något som yrkesmedicinare helt bortser ifrån då de enbart ser till toxiska nivåer och ej vill förstå att kvicksilver också ger mycket allvarliga överkänslighetsreaktioner, vilket styrks av Vera Stejskals forskning.

I Irene Synkiers Stockholmsundersökning i tandvården januari- februari 1989, framgår att arbetstiden vid amalgamberedning då uppgick till i genomsnitt 30 min/dag. Dessa undersökningar kan inte tas som intäkt för att inga risker förelegat då amalgambearbetning tidigare varit av väsentligt större omfattning. Fram till de allra senaste åren har amalgamet varit det vanligast förekommande fyllnadsmaterialet. Att mot bakgrund av nutida undersökningar hävda att personal som arbetat under mycket sämre arbetsmiljöförhållanden inte blivit utsatta för skadlig inverkan förefaller inte bara felaktigt utan cyniskt. Detta strider också mot andan i arbetsmiljölagstiftningen. Enligt lagen skall betydligt starkare skäl tala emot skadlig inverkan, för att inte arbetsskadan skall accepteras. Värst är det för de tidiga yrkesskadefallen, deras möjlighet till rättvisa förefaller ha lagstiftats bort. I samtliga fall råder omvänd bevisföring. Enligt yrkesmedicinarna är det helt ofarligt att arbeta med kvicksilver.

I enkäten redovisas att nästan hälften av de tillfrågade inte haft tillgång till personalrum för fika och mat. De har intagit sina måltider i kvicksilverkontaminerade miljöer, något som också bekräftas av yrkesinspektionens rapport från Linköping.

Ingvar Skare, Institutet för arbetsmiljöforskning, har i föredrag vid 36:e Nordiska arbetsmiljömötet i Reykjavik, augusti 1987, dragit slutsatsen att "Avgivningen av kvicksilverånga från amalgam är ej obetydlig och måste beaktas vid bedömning vid yrkesmässig exponering, särskilt om det arbetshygieniska gränsvärdet sänks". Något som Jaro Pleva (82-84) och Ulf Bengtsson (85-86) har visat i sina arbeten som beskriver korrosion och kvicksilverutsläpp (87-92).

Ångavgivandet har mätts av tandläkare Christer Malmström. Han har gnuggat med bomull på amalgamfyllningar med känd ålder och funnit att redan efter 10 sekunder frigörs upp till 300 - 400 mikrogram kvicksilver/ kubikmeter luft. Han har vid denna mätning använt sig av samma mätteknik som redovisas i avsnittet om Hg-ångavgivande vid puts, polering, tandbortsning etc.

Redan 1949 varnade tandläkare A. Ahlén (93) för risken för kvicksilverförgiftning i Svenska Tandsköterskeföreningens tidskrift nr 2. Dessa risker är också väl dokumenterade i Nordins yrkessjukdomar (94) 1943, samt i Arbete och Hälsa 1973 där professor Axel Ahlmark (95) redovisar för den allvarliga överkänslighet som kan drabba personer som en längre eller kortare tid varit i beröring med t ex detta skadliga ämne. Ahlmark redovisar att det finns många exempel på att överkänsliga personer måste sluta sin yrkesverksamhet inom det område där det utlösande ämnet, i detta fall kvicksilver, förekommer. "Många gånger är det nämligen praktiskt taget omöjligt att sanera arbetsplatsen så effektivt att den överkänslige inte får några symtom". Liknande slutsatser drog professor Stock (96-98) redan på 1920-talet. I en artikel i Kommunalarbetaren nr 10/91 redovisas för hur en arbetare som sorterade batterier har fått diagnosen kvicksilverförgiftning och arbetsskadan godkänd.

Dock tillåter yrkesmedicinarna att han får återgå till detta farliga arbete utan föreskriven skyddsutrustning.

Det tycks vara omöjligt att få vissa myndigheter att förstå att exponeringen helt måste upphöra, så att inte irreversibla skador uppstår. Han får samma besked som tandvårdspersonalen "kvicksilvervärden i blodet ligger inom gränserna". Vare sig det är fråga om förgiftning eller överkänslighet ska det inte behöva vara så att den drabbade personalens skador förnekas av yrkesmedicinare eller andra läkare, arbetsgivare, försäkringskassor eller andra myndighetspersoner.

Ingen kan förneka att kvicksilver är ett dödskallemärkt gift som skall förbjudas. Från många håll har påståtts att kvicksilverhanteringen i tandvårdsmiljön inte innebär några risker för personalen, en uppfattning vi inte delar. I en riskvärdering gjord av prof Lars Friberg 1989 visar han att de studier som gjorts av tandvårdspersonalens arbetsmiljö är alldeles för få och orepresentativa. Han menar att det är ytterst allvarligt att ordentliga studier aldrig gjorts och t o m motarbetats. I en intervju i HTF-tidningen (99) nr 2 /90 uttrycker han att "trots att tandvårdspersonal är den största yrkesgruppen som arbetar med kvicksilver har den nästan inte undersökts alls". Framförallt pekar han på att personal på mindre och privata kliniker både i utländska och svenska undersökningar har visat på en högre kvicksilverbelastning ex vid mätningar av kvicksilver i urin. Det viktiga är att få reda på hur personalen mår. Då gäller det inte bara att mäta kvicksilver i urinen och blodet, utan också titta på t ex belastningsskador. Enligt uppgifter från ASS har tandvårdspersonalen allvarliga problem med just så kallade "belastningsskador". De drar inte alls samma slutsatser som tungmetallexperterna utan skyller allt på den dåliga ergonomin. WHO varnar också för att kvicksilver förs över till fostret, vilket styrks av nyare forskning. Det är anmärkningsvärt att så litet intresse har funnits från yrkesmedicinskt håll att följa vad som finns beskrivet i den vetenskapliga litteraturen när det gäller kopplingen till tandvårdspersonal. Både i Mercury Vaporization during amalgam removal, Reinhardt et al, The journal of prostethic dentistry volym nr 50 juli 1983 och i Mercury Vapor Released during the removal of Old amalgam Restorations, Richards and Warren, occupational Hazards 5 okt 1985 sid 231-232 beskrivs riskerna med höga halter kvicksilverånga i tandvårdspersonalens arbetsområde. Särskilt höga halter blir det vid torrborrning. Detta är tandhygienisters och profylaxtandsköterskors normala moment vid putsning, då dessa saknar assistans. I de nya anvisningarna från socialstyrelsen påpekas att dessa moment "bör alltid ske med vattenkylning och med användande av höghastighetssug för att nedbringa exponeringen. Detta gäller också när tandhygienister utför sådant arbete". Bra! Men det kräver föreskrifter, assistans, kunniga skyddsombud och återkommande yrkesinspektioner om så skall bli fallet.

I Richards och Warrens undersökning slog instrumentet i taket när kvicksilverångan skulle mätas vid detta moment. Risken är betydande både för personal och patient vid dessa mycket höga halter. Om yrkesmedicinarna och andra experter haft intresse för problematiken, skulle de lätt kunnat få elementär kunskap genom att läsa "Yrkessjukdomar" Almqvist & Wiksell, 1943. Där beskrivs på sidorna 183-187 både akuta och kroniska symtom på svenska! Vid en av de kontakter som vi haft med yrkesmedicinare Lars Barregård i Göteborg, underkänner han helt denna beskrivning som "för gammal". Men i ett annat avseende väljer han "att gå på gamla kända mätdata". Vi kan inte frigöra oss ifrån misstanken om att man vid bedömning av våra skador använder sig av en märklig teknik för att bevisa att skadlig inverkan ej kan ha skett.
I HTF-tidningen nr 18/86 sidan 12 intervjuas professor Lennart Levi när det gäller arbetsskadelagen. Han säger "åtskilliga av mina kollegor gör misstaget att utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet". Det synsättet är korrekt i alla andra sammanhang utom just detta, där lagens krav på bevisat samband mellan skada och skadlig inverkan är betydligt svagare. Så snart det finns "skadlig inverkan" skall försäkringen träda in, såvida inte betydligt starkare skäl talar för att skadan uppkommit av någon annan orsak .... "Lagen är generös mot arbetstagaren om beslutet blir fel skall det alltid vara till arbetstagarens fördel." Så långt Levi - men vi lider enligt YMK av "toxifobi" eller äter för mycket fisk!

I prop 1991/92 : 170, del III, bilaga 9, skall arbetsgivarna bli skyldiga att föra register över de anställda som exponeras för farliga ämnen eller förhållanden. Förhoppningsvis kommer detta att ge oss stöd.

Under det senaste året [1992] har vi fått rapporter om 3 unga tandhygienister som avlidit. Dock utan att vården på något sätt sett samband mellan symtom och ev arbetsmiljöbelastning. Mot bakgrund av riskerna för hygienisterna måste deras förhållanden förbättras och framför allt måste kontroll av arbetsplatserna ske.

Bilden är hämtad ur "Das Quecksilber seine Gewinnung, technische Verwendung u. Giftwirkung mit eingehender Darstellung der gewerblichen Quecksilbervergiftung nebst Therapie und Prophylaxe" von Dr med Ernst W Baader och Dr med Ernst Holstein, Berlin 1933, Verlagsbuchhandlung von Richard Schoetz.

Notabelt är när det gäller gränsvärden, att redan 1969. sep 12, skrivs i Arch Environment Health (100) volym 19 sid 902, av förf Friberg m fl att man måste hålla sig långt under tillåtna gränsvärden för att vara på den säkra sidan när det gäller yrkesmässig exponering! I nyare mätningar som utförts visas att många arbetsmoment innebär mycket högt överskridande av gällande yrkeshygieniska gränsvärden. Man är också klart medveten om att nivåerna tidigare legat betydligt över nuvarande nivåer. Detta kommenterades av socialstyrelsens experter då Sikorskys (101) undersökning med grava fosterskador publicerades. Då sades det att förhållandena i Sverige varit likvärdiga Polens på 60-talet! Ändå struntar de i riskerna. Skadlig inverkan kan visas många år efter skadetillfället, jmf asbest (102-103).

Ytterligare en kommentar görs i gränsvärdesrapporten av 1969. Gruppen anser att kvinnor i fertil ålder inte på något sätt skall utsättas för kvicksilver som yrkesmässig belastning. Hur detta går ihop med senare tvärsäkra påståenden om avsaknad av risker för tandvårdspersonalen förstår vi inte. Dessutom finns det i vår enkät alldeles för många med olika typer av fertilitetsstörningar, missbildningar och störda barn för att avfärda frågan. Man diskuterar idag alla andra tänkbara påverkansrisker när det gäller fosterpåverkan, men tycks fullständigt nonchalera den kvicksilverpåverkan som alla amalgambärande mödrar utsätter foster för (104-106).
Hur många kliniker har som rutin att mäta kvicksilverånga? Trots att WHO har "25 mikrogram kvicksilver/kubikmeter i luft som gränsvärde utom för kvinnor i fertil ålder vilka rekommenderas lägsta möjliga exponering för kvicksilver", utnyttjas inte den nya direktvisande tekniken med Jeromeinstrument utom i enstaka mätningar. Sådana måste göras tillgängliga för all personal, så att riskerna minimeras. Men ASS anser riskerna uteslutna!

Tyvärr har vi den erfarenheten att oavsett hur mycket vetenskapligt underlag som redovisas till olika myndigheter, verkar det som om man vare sig vill, kan eller vågar förstå innehållet i sådan dokumentation, då det gäller kvicksilverproblematiken i tandvården. Trots att prof Fredrik Berglund med skärpa i Socialstyrelsens tungmetallgrupp förklarat att yrkesmedicinarnas jämförelser med arbete i kloralkaliindustrin, Viola et al. (107-108) 1968 inte är relevant i jämförelse med tandvårdsarbete, har Socialstyrelsen fortfarande inte tagit hänsyn till detta.

Mot bakgrund av påståenden om avsaknad av vetenskaplig dokumentation, när det gäller kvicksilverarbete, torde det snarare vara fråga om ointresse - särskilt då vi själva genom olika kanaler lyckas finna mängder av dokumentation. Den här bilden beskriver väl det som många redovisat för oss, när det gäller sensibilitetsstörningar. Tyvärr har ingen i vår grupp utretts på det seriösa sätt som författarna ovan har beskrivit.