Hur medicinsk forskning avancerar

I senaste numret av Medicinska forskningsrådets tidning "MFR informerar" (4/98) finns en artikel under rubriken "MFR-hearing om reumatologi: Dags att skörda frukterna av framgångsrik grundforskning". Jag citerar första stycket:

"Senare års framsteg inom framför allt immunologin har medfört en rad genombrott för den reumatologiska grundforskningen. Numera känner man i detalj till de mekanismer som skadar lederna vid exempelvis ledgångsreumatism, reumatoid artrit. Däremot är själva grundorsakerna till de flesta reumatologiska sjukdomar, d v s de faktorer som sätter igång angreppet på leder och andra organ, fortfarande till stor del okända."

Det citerade speglar en mycket utbredd inställning hos medicinska forskare: grundforskning handlar inte i första hand om sjukdomsorsaker, utan om *mekanismer*. Man förlitar sig gärna på att orsakerna skall falla som mogna frukter när forskarna tålmodigt har arbetat sig hela vägen bakåt, från sjukdomssymtomen genom raden av inblandade mekanismer. Att gå direkt på jakt efter orsakerna anses litet suspekt, nästan oseriöst och i varje fall så övermodigt att det gränsar till omdömeslöshet.

Faktum är ju att vi saknar kunskap om orsakerna till många mycket viktiga sjukdomar, och därför i regel inte har underlag för verkligt effektiva förebyggande åtgärder. Brukar Nobelpriset gå till upptäckare av sjukdomsorsaker? De som på 70-talet visade sambandet mellan borreliainfektion och en rad konstiga symtom har inte belönats. Vi får se hur det blir med Barry Marshall och Robin Warren, som för 15 år sedan upptäckte vilken roll Helicobacter pylori spelar för magsår. Det måste ju ändå betraktas som en historisk upptäckt.

Det finns säkert flera orsaker till att medicinska forskare gärna arbetar på ett sätt som liknar arkeologiska utgrävningar mer än det liknar detektivarbete (en grov bild som inte får tas alltför bokstavligt). För det första är det nog många som tror att det måste gå till på det sättet, att det helt enkelt är fråga om "den vetenskapliga metoden". Det känns naturligtvis också tryggt att veta att stora skaror av forskare runt hela klotet sakta bygger upp någonting som de kan vara överens om (konsensus). Den bild allmänheten får är att den enorma medicinska forskningsapparaten fungerar långsamt men säkert. Risken att det man tror på plötsligt skall visa sig vara felaktigt förefaller mycket liten. Frågan är om inte detta är en illusion.

Hur utbildas forskare

Forskare lär sig forska genom att gå i lära. Man imiterar framgångsrika kolleger, och framför allt sina läromästare. Vetenskaplig metod är det som man fått lära sig är accepterad metod inom sitt område. Visst har de flesta forskare en hum om vetenskapens historia och om de metoddiskussioner som förts på det filosofiska planet, men det är ingenting man tänker på till vardags. Viktigare är att forskarsamhället har sin egen sociologi, och där spelar ekonomi och maktförhållanden mycket stor roll.

Liksom folk i allmänhet vill väl de flesta forskare ha en stabil och förutsägbar miljö att anpassa sig till. Stora vetenskapliga framsteg har emellertid den förargliga egenskapen att inte vara förutsägbara, och de kommer långtifrån alltid från de etablerade institutionerna. Otippade vinnare är inte mer populära i vetenskapssamhället än i andra konservativa miljöer där de kan skaka om i maktstrukturerna. Verkliga framsteg ger åtminstone tillfälligt upphov till osäkerhet om var pengar egentligen skall satsas om man vill få bästa möjliga utdelning i form av kunskapstillväxt.

Det finns något anarkistiskt över kunskapens framsteg när de sker genom kreativt nytänkande eller en lycklig slump. Sådant kan alltså inte förutsägas, inte planeras fram, och frågan är om det egentligen uppmuntras i det system vi har för forskningsfinansiering. Man kan jämföra med hur innovatörer behandlas av storindustrin. Innovationer ställer till problem om de kommer på fel plats eller vid fel tillfälle. I en storskalig verksamhet brukar man ha en långtidsplanering, som inte får störas hur som helst.

Vilka styr forskningen

Men tillbaka till sjukdomsorsaker. Det finns mycket starka aktörer som önskar en kontrollerad och inte alltför snabb kunskapsutveckling på vissa områden. Ett övertydligt exempel är tobaksindustrins hållning till forskning som ökar vårt vetande om rökningens skadeeffekter. Odontologin välkomnar inte fakta som talar för att amalgam kan ha skadliga effekter, och man inser lätt att frågan om eventuella risker med elektromagnetiska fält sprider oro i flera industrigrenar som sysslar med allt från starkströmsteknik till mobiltelefoner. Här är vi inne på tänkbara sjukdomsorsaker som dessutom skulle kunna elimineras, och det är ingen tvekan om att detta är minerad mark. Forskare som sticker ut hakan riskerar sin framtid, eftersom det finns stora resurser som kan mobiliseras om ett visst forskningsområde behöver hållas tillbaka. En ofta anlitad metod är att sponsra forskning som ger förutsägbara och "ofarliga" resultat. På amalgamområdet är det gott om exempel på sådant. Där behövs ju inte heller sponsring i vanlig mening, eftersom odontologerna själva har forskningsresurser som kan användas för ändamålet, och tidskrifter som gärna publicerar resultaten.

Undviker man medvetet vissa sanningar

Forskare i karriären som inte har lust att arbeta i motvind och som insett fördelarna med goda relationer till industrin och etablissemanget i övrigt har kanske goda skäl att hålla sig borta från de ofta så kontroversiella frågorna vad sjukdomar beror på, i varje fall om det handlar om faktorer i miljön. Ärftliga faktorer diskuteras däremot gärna: de är lätta att påvisa och berör inga ömtåliga ansvarsfrågor. Den personliga livsföringen är också ett riskfritt ämne så länge ansvaret läggs på individen. Men sedan börjar det brännas, och lobbyisternas motaktioner blir märkbara. Tvärt emot vad många tror har vetenskapen inte alls bra metoder att hantera kontroverser där en part främst är intresserad av att skydda sina intressen. Kunskap växer dåligt i miljöer där inte alla har sanningen som överordnat mål. Kanske förklarar det varför vissa forskningsområden hamnat i bakvatten trots att de uppenbarligen är viktiga.

Det räcker inte alltid att känna till orsakerna för att självklara preventiva åtgärder skall bli verklighet. Det kan cancerforskningen ge exempel på. När mäktiga intressen är berörda blir föret trögt i portgången. Vetenskapshistorikern Robert N. Proctor har skrivit en intressant och ganska upprörande bok, "Cancer Wars: How Politics Shapes What We Know and Don't Know About Cancer" (1995). Jag citerar från bokens avslutande stycke (sid 271):

"We don't need to know the precise mechanisms by which asbestos triggers mesothelioma to know that breathing the fiber is bad. Duplicitous armies of PR men would have us endlessly chase the red herrings of mechanisms, to make us lose the forest for the trees."

Per Dalén

INDEX